Uma batalha no sistema de saúde dos EUA: hospitais usam IA para conseguir cobrar mais, seguradoras usam para negar tratamentos

Se havia algo em que o doutor Gregory House se destacava era a capacidade de identificar sintomas aparentemente desconexos e chegar a um diagnóstico médico que os demais médicos não haviam percebido. Se o personagem interpretado por Hugh Laurie fosse uma IA, seria uma das que estão colocando em xeque as seguradoras dos EUA.

No entanto, as seguradoras estão respondendo à ofensiva tecnológica com a mesma moeda: usando mais IA para negar o pagamento dos tratamentos propostos pela IA do hospital. O principal problema é que, em meio a essa guerra, que começa a ganhar proporções cada vez maiores, o tratamento médico de milhões de pacientes está em jogo.

Segundo o jornal The New York Times, os hospitais aumentaram consideravelmente o valor das faturas médicas que enviam às seguradoras. Essas faturas correspondem a tratamentos que, de fato, foram administrados aos pacientes, mas cuja justificativa antes não era identificada. A IA se tornou especialista nisso.

O software analisa os resultados dos exames laboratoriais, as anotações médicas e o histórico dos pacientes. Com base nisso, detecta condições adicionais, como uma anemia após uma cirurgia realizada por causa de fraqueza apresentada nos dias anteriores, ou uma justificativa para uma cirurgia nas costas porque o paciente precisou fazer fisioterapia meses antes.

Ou seja, o “grande talento” que os hospitais descobriram é que a IA é muito boa em agrupar sintomas e tratamentos para justificar intervenções ou tratamentos mais caros que um médico poderia deixar passar. O sistema Medicare dos EUA classifica cada internação em três níveis de gravidade, de acordo com essas condições, e cada nível é remunerado de maneira diferente. Por isso, “otimizar” os diagnósticos para enquadrá-los nos níveis mais caros gera grandes benefícios para os hospitais.

Segundo um relatório recente da associação de seguradoras BlueCross, “o número de pacientes diagnosticados com condições complexas parece ter representado um gasto adicional estimado em 942 milhões de dólares com assistência médica entre 2023 e 2025, provocando um aumento dos preços para as famílias, os empregadores e os contribuintes”. Cerca de 70% desses pacientes tinham diagnósticos secundários que elevaram a internação a uma categoria mais cara.

A posição dos hospitais

Os hospitais, obviamente, enxergam de outra forma. Em um comunicado enviado à emissora CNBC, a Associação Americana de Hospitais (AHA) rebate que “os pacientes de hoje são mais velhos e apresentam quadros clínicos mais complexos”. Para a associação de hospitais, a IA ajuda a registrar com mais precisão a situação de cada paciente. Segundo a reportagem do jornal The New York Times, o grupo hospitalar McLaren, que atua em Michigan, passou a faturar um milhão de dólares a mais por mês graças ao uso da IA na gestão dos diagnósticos de seus pacientes.

Seu diretor financeiro, Dave Mazurkiewicz, não nega que existe uma disputa cada vez mais agressiva com as seguradoras pelo uso da IA para gerar mais receitas. “Todas as seguradoras usam IA para analisar nossos prontuários e procurar pedidos de reembolso que possam negar. Pelo mesmo motivo, hoje analisamos esses mesmos prontuários”.

Em Xataka Brasil

O "algoritmo da demissão": processo acusa a Meta de usar inteligência artificial para demitir funcionários com problemas de saúde

Como afirma ele, as seguradoras de saúde examinam minuciosamente os prontuários dos pacientes para encontrar qualquer imprecisão que sirva de desculpa para negar o pagamento de um tratamento ou procedimento médico.

O Senado dos EUA documenta que, em 2022, a UnitedHealthcare negou 22,7% dos pedidos de assistência após a alta hospitalar no Medicare Advantage. Esse processo de análise de prontuários foi sendo cada vez mais automatizado, e agora a IA também participa dessa análise, aumentando assim o número de negativas de pagamento. Em outras palavras, tanto os hospitais quanto as seguradoras se envolveram em uma corrida armamentista na qual seus respectivos agentes de IA se especializaram em encontrar argumentos para aumentar os gastos, de um lado, e negá-los, do outro.

Os pacientes ficam no fogo cruzado

O Peterson Health Technology Institute estudou o risco de a IA agravar a burocracia em torno da assistência médica nos EUA. Sua diretora, Caroline Pearson, acredita que os dois lados aceitam investir cada vez mais em IA “porque é barato”.

Em Xataka Brasil

Testada com 105 mil mulheres, inteligência artificial atua como segunda leitura em mamografias e ajuda a identificar o câncer de mama precocemente

No entanto, o custo final dessa batalha é assumido pelo sistema de saúde e pelos pacientes. A consultoria de saúde Marsh (anteriormente Mercer) prevê que o custo da assistência médica que cada funcionário terá de pagar aumente 8,2% em 2027, a maior alta desde 2003.

David Brailer, ex-funcionário da área de saúde dos EUA, já havia previsto que a IA seria um dos principais fatores do aumento dos gastos com saúde: “Não acho que exista algo intrinsecamente diferente na IA que a faça escapar das forças do mercado. O que a IA muda é a velocidade e a magnitude com que os incentivos do sistema de pagamentos se manifestam”, afirmou.

Imagem | Unsplash (Vitaly Gariev)

Este texto foi traduzido/adaptado do site Xataka Espanha.